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理赔案例

【案情介绍】

2013年3月22日下午,某小学学生曾某在河边玩耍时被狗咬伤,家长随后将其送到医院进行治疗,花费疫苗注射费等医疗费用共计2901.67元,并于当日向保险公司报案。据了解,该生家长已于2012年9月为其投保了学生平安保险。治疗结束后,该生家长向北京联合保险经纪有限公司及承保学生综合保障保险的保险公司报案。

【理赔结果】

家长在向保险公司申请理赔时,保险公司认为,狗咬伤按一次性给付200元疫苗注射费用,其余费用不纳入学生综合保障保险理赔。北京联合保险经纪有限公司在了解情况后,认为保险公司理赔金额不合理。该生此次住院是由于动物致伤造成的意外,属于学生平安保险意外医疗项下的保险责任。根据学生综合保障保险保险责任中的相关规定:被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可的二级以上(含二级)公立医疗机构治疗该意外引致的伤害,由此发生的、符合当地基本医疗保险规定的支付范围和标准的、必要的、合理的医疗费用,保险人按合同约定给付意外医疗保险金。保险公司应当对该生此次受伤所产生的合理费用进行赔付。经过沟通,保险公司同意联合经纪处理意见。该生治疗费总计2901.67元,扣除已从新农合报销和自费部分后剩余合理部分按80%的比例进行理算,最后保险公司实际赔付1155.18元(门槛费500元纳入了赔付比例)。

【案件评析】

保险条款中关于疫苗费的规定是针对疫苗这一医疗项目的赔偿责任限额,并不是对动物致伤造成的意外伤害事故的医疗责任限额,因而保险公司应当对曾某此次动物致伤而产生的医疗费进行合理赔付。

 

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